黃褐斑

黃褐斑是育齡婦女面頰、額部多發的色素沉着斑，一般呈對稱分佈，可長期存在，也可慢性發展，中醫又稱“肝斑”、“黑斑”，因妊娠引起的又稱妊娠斑，產後可消失。

1. 病因和發病機制

黃褐斑的病因及發病機制尚不完全清楚，目前研究表明，紫外線照射、化妝品、第 2 章 色素性皮膚病的激光治療
懷孕、內分泌失調、某些慢性病、某些藥物、失眠、長期不良情緒及傳染等均與黃褐斑的發生有關。
研究表明妊娠期促黑素細胞激素（MSH）分泌增多，可導致黑素細胞功能活躍。已證實雌激素能刺激黑素細胞分泌黑色素顆粒，孕激素能促進感光細胞的運輸和擴散。妊娠斑就是由這兩種激素共同作用而形成的。服用口服避孕藥的婦女及患有月經失調、痛經、附件炎、不孕等一些慢性婦科疾病也可誘發黃褐斑，認爲其發生與體內雌激素、孕激素異常有關。
紫外線也是黃褐斑的重要誘發因素，紫外線可使酪氨酸酶活性增加，刺激黑色素細胞分裂，使照射部位黑色素細胞增生，因此，夏季日光照射後常誘發或加重本病。也常發生於肝病、慢性酒癮、甲狀腺疾病、內臟腫瘤等一些慢性病患者，說明本病與卵巢、垂體、甲狀腺等內分泌因素有關。另外，口服氯丙嗪、苯妥英鈉等藥物也可誘發黃褐斑。微量元素銅、鋅對黃褐斑的發病也有一定的影響，過去認爲黃褐斑的發病主要歸因於黑色素代謝障礙。近來許多學者研究發現，除色素代謝障礙外，患處皮膚屏障功能受損、炎症反應、局部微血管功能障礙等均在黃褐斑的發病中起重要作用。

2.臨牀表現

黃褐斑多見於女性，尤其是育齡婦女，但男性也可發生。病變常對稱分佈於顴部、頰部，呈蝴蝶狀，俗稱“蝴蝶斑”，也可累及額部、鼻背、眶周或下巴部。顏色爲淺黃褐色、深褐色或深咖啡色，形狀不規則，邊緣清晰或瀰漫。病變一般不累及眼瞼、口腔黏膜，無自覺症狀。病變顏色常在紫外線照射後加深，常在春夏季加重，秋冬季減輕。此外，情緒、睡眠、內分泌變化等因素也可引起病變顏色的輕微改變。病程不定，可持續數月或數年。
1.傳統分類黃褐斑根據病變的分佈情況分爲三型。
（1）中面部型：皮損分佈於額部、面頰部、上脣部、鼻部。
（2）頰型：病變主要位於面頰、鼻部。 （3）下頜型：病變主要位於下頜骨，偶爾影響頸部“V”區。

2.國外分類 國外學者根據伍德燈觀察到的顏色改變及黑素體的分佈，將本病分爲四型。
（1）表皮型：病變主要表現爲表皮基底層、棘層、顆粒層以至角質層色素沉着，黑素細胞樹枝狀突起向上延伸至基底層以上，伍德燈下觀察病變區與非病變區顏色對比度增強。
（2）真皮型：病變表現爲真皮內血管周圍有噬黑素細胞，伍德燈下觀察病變區與非病變區顏色對比無變化。
（3）混合型：在伍德燈下觀察，有的病變顏色對比度增加，有的病變無變化。
（4）無改變型：可見光下可見明顯病變，但在伍德燈下無色素沉着增加。組織學表現爲真皮內色素沉着。

3.病理特徵

本病表皮基底層及棘層黑色素形成活躍，黑色素增多，但無黑素細胞增生；真皮上層可見遊離的黑色素顆粒或被黑素細胞吞噬，無炎性細胞浸潤。

4.診斷和鑑別診斷

本病多見於中青年女性，皮損主要發生在面部，以顴部、面頰部、頸部爲主，具有皮損黃褐色、夏季加重的特點，一般容易診斷。本病主要與下列疾病鑑別。1.雀斑較小，散在，不融合，常有家族史，常在兒童時期發病，以青春期女性多見，夏季明顯，冬季減退或消失。
2.雷爾黑變病 好發於面部額部、顴部及頸側，呈灰紫色至紫褐色點狀斑點，
附有粉狀小鱗屑，以後可融合成塊，早期可有炎症。3、顴部棕藍色痣皮損爲棕藍色斑點，直徑1~5mm，斑點不融合成塊，多見於20歲左右女性。
4、太田痣 多在出生時或兒童期發生，皮損呈單側分佈，可累及眼球、黏膜，呈淡藍色、灰藍色或藍黑色斑塊。

5.治療

由於黃褐斑發生的複雜性，目前對黃褐斑的治療尚無廣泛的共識，以下是常見的治療方法。
（一）一般治療
首先要儘量排除誘發疾病的因素：日曬、避孕藥、壓力、失眠或其他相關慢性疾病。保護面部皮膚，避免過度清潔和過度刺激，注意保溼和防曬等。
（二）藥物治療
1.西醫治療，主要有維生素C、維生素E、氨甲環酸、谷胱甘肽等；對於血管性或血管顯性黃褐斑，還需應用消炎藥物及改善血管功能的藥物。
2.中藥治療：一般需辨證分型用藥，如肝鬱氣滯型用逍遙散，脾虛溼滯型用參苓白朮散，肝腎陰虛型用六味地黃丸，氣滯血瘀型用桃紅四物湯。3.局部用藥：對於非血管性黃褐斑病變，可局部給予一定濃度的對苯二酚、壬二酸、維A酸等脫色劑，但需注意上述藥物可能引起局部皮膚刺激、炎症後色素沉着或色素沉着不均等副作用。對於非血管性黃褐斑，也可採用20%～50%濃度的果酸換膚治療；局部誘導治療如熊果苷或L-維生素C等，也可起到淡化黃褐斑的作用。
（三）激光治療
使用激光治療黃褐斑一直存在爭議，因爲部分黃褐斑患者經激光治療後，會出現明顯的炎症後色素沉着反應，或者治療後短期內復發。隨着研究的深入，國內有專家將黃褐斑分爲血管型和色素型，我們對黃褐斑激光治療時機的選擇也逐漸明朗。色素性黃褐斑是炎症的後果，而血管型則是炎症發生的標誌。在炎症發生時使用激光治療，會導致炎症加重，進而使黑素細胞更加活躍，產生炎症後色素沉着。所以我們只主張在黃褐斑處於色素期時才使用激光治療。1、Q開關激光波長爲1064nm、755nm、694nm、532nm，脈衝寬度爲5~10ns。其去除黃褐斑色素顆粒的原理仍然是基於選擇性光熱效應，即色素顆粒選擇性地吸收某一波長的光線後迅速膨脹破裂，形成小碎片，隨後被體內的吞噬細胞吞噬並排出體外，而正常組織則不會破裂或受損。
由於黃褐斑在病理生理上以色素細胞異常活躍爲特點，有學者在前人激光探索黃褐斑治療的經驗基礎上，提出了激光治療黃褐斑的新理論：亞細胞選擇性光熱作用。由於黃褐斑色素細胞具有活性，爲了儘量減少激光對正常皮膚組織及基底膜的損傷，從而避免加重黃褐斑病情，在能量選擇上，選擇性地只對色素細胞內的色素顆粒進行光熱作用，儘量避免或減少色素細胞的激活。通過多次小劑量光熱作用，使色素細胞功能失活或受到抑制。同時，對色素顆粒的多次光熱作用，可使色素顆粒變小，更利於細胞的吞噬和排泄。
Q開關532nm、694nm等短波長激光被表皮黑色素吸收較多，造成組織細胞損傷，在修復過程中，由於黑色素生成活躍，容易引起色素沉着。以往Q開關1064nm、755nm光子治療黃褐斑，採用小光斑、高能量、多次治療，通常會對周圍皮膚組織及基底膜造成損傷，也容易出現色素沉着加重的副作用。但近年來Q開關綠寶石755nm激光、Q開關Nd:YAG1064nm採用大光斑、低能量、多次治療，取得了良好的治療效果，組織反應輕微，避免和減少炎症後色素沉着，逐漸成爲亞洲人主流的激光治療選擇。
治療步驟如下：
（1）術前注意事項。
① 手術前，醫師必須首先確定黃褐斑病變處於穩定的色素沉着階段。
②治療前1個月內無日光暴露史。
③有面部皮膚炎症者，應首先控制面部炎症。
（2）術前清潔面部。黃褐斑患者術前應用溫和的洗面奶清潔面部，術區常規用Sanisol消毒。
（3）表面麻醉/全身麻醉。無需麻醉。
（4）眼睛的防護。操作人員和患者應佩戴專用護目鏡。
（5）術中治療反應。一般採用6~8mm光斑，能量密度一般爲2~3mJ/cm?。照射後皮膚會出現輕度潮紅。
（6）術後術區處理。術後立即給予醫用護膚面膜或具有面部皮膚屏障功能修復作用的誘導治療，預防激光引起的皮膚乾燥、敏感等微損傷症狀。
（7）術後注意事項。

①激光治療後應在醫生指導下進行洗臉、化妝，方式要輕柔、無摩擦，並對面部皮膚進行保溼和修復。
②）兩次治療間隔期間，應嚴格使用防曬霜，防止日光照射。
③本激光治療方法副作用發生率較低，偶有色素沉着加重或繼發性色素減退斑，一般2~6個月即可恢復，若出現色素沉着，應待色素恢復後再選擇下一次治療。（4）治療頻率一般爲每週一次，多數情況下需治療5~10次。
2、點陣激光治療點陣激光技術是介於侵入性剝脫性和非侵入性剝脫性治療方法之間的技術概念。點陣激光分爲非剝脫性點陣激光和剝脫性點陣激光兩大類，其作用機理是傳統選擇性光熱理論的延伸，即點陣光熱效應。組織水是點陣激光的靶色基，點陣激光產生以陣列方式排列的小光束作用於皮膚，皮膚組織水吸收激光能量後，形成多個微柱狀熱損傷區（微熱損傷區MTZ），進而引起一系列皮膚生化反應，達到緊膚、嫩膚、祛斑的效果。MTZ直徑爲50~150μm，深度爲400~1000μm。因儀器的光束點設計不同，治療區域每平方釐米皮膚產生的MZ可能不同。如FraxeSR系列有125MTZ/cm'或250MTZ/cm'兩種密度，治療區域皮膚僅12%~20%形成MTZ，點狀激光在每個MTZ周圍形成環狀組織凝固區或熱損傷區，周圍爲未損傷的正常組織，可加速受損皮膚的修復再生，縮短治療後傷口修復週期，減少色素沉着。
治療黃褐斑所採用的點陣激光屬於非剝脫性點陣激光，波長通常爲1540nm或1550nm，與剝脫性激光不同，它不會損傷表皮角質層，殘存的表皮組織凝固但不汽化，其MTZ包括角質層下的表皮組織和不同深度的真皮組織。這樣既保留了皮膚的屏障功能，又能通過點陣激光產生的微熱區直接損傷黃褐斑病變的黑色素細胞、黑色素顆粒和角質形成細胞。這是治療黃褐斑比較安全有效的選擇，目前已被FDA批准用於治療黃褐斑。但點陣激光治療同樣存在色素沉着和復發的問題。點陣激光的治療操作步驟如下： （1）術前注意事項及操作：與Q開關激光治療黃褐斑相同。 （2）術中治療反應。治療時的具體參數設置應由臨牀醫生根據患者的皮膚類型、黃褐斑病變情況及對治療的反應情況進行調整。原則上建議選擇小光斑、稍低能量、低點密度。一般以病變區域出現輕微發紅、水腫爲治療終點。（3）術後術區治療。術後立即用冰袋敷治療區15~30分鐘。塗抹表皮生長因子等皮膚修復產品。

（4）術後注意事項。

① 激光手術後2~3天避免洗臉或洗澡。

②手術部位可能會脫皮或有輕微結痂，一般7~10天后結痂會脫落，注意讓其自然脫落，待結痂正常脫落後即可正常使用護膚品及化妝品，治療期間配合面部補水護理，以達到治療後最佳效果。
③兩次治療間隔期間，需嚴格使用防曬霜，防止日光照射。
建議兩次治療間隔1個月，一般4次治療後應評估療效，評估是否繼續此治療方法。
部分患者仍會出現暫時性的色素沉着，常需2至6個月才能恢復。色素沉着恢復期間應暫停激光治療。
3、強脈衝光治療（IPL）強脈衝光（IPL）是由氙氣燈發射波長爲500~1200nm的非相干寬譜可見光，根據患者膚質及皮損情況選擇相應的濾光片，篩選出不同波長的光用於治療皮損，脈衝寬度可調，每次發射可選擇1~3個脈衝。其工作原理與Q開關激光相同，仍爲選擇性光熱效應，因此色素沉着問題也是它的適應症。IPL脈寬爲毫秒級光源，無法瞬間集中峯值能量爆破黑色素小體，無法有效破壞真皮內的黑色素顆粒。與Q開關激光相比，IPL脈寬長、能量低，引起的組織損傷反應較少，治療後色素沉着較少。近年來國內陸續有IPL治療黃褐斑的大樣本觀察報道，認爲IPL對亞洲人難治性黃褐斑的治療是安全有效的。目前第四代IPL採用優化脈衝技術（O0PT），脈衝能量控制均勻，波形波峯平緩，無能量峯和能量衰減，治療效果溫和、安全有效。Yanmshita觀察到IPI照射後黑素細胞並沒有被破壞，並能很快恢復活性。他認爲PL能暫時消除表皮斑點，但要維持治療效果，應加用藥物或有效的激光治療，以抑制黑素細胞的活性。IPL治療前後注意事項及治療終點與0開關激光大致相同。IPL照射黃褐斑病變後，斑點顏色可能立即加深。這是因爲IPL照射病變部位後，表皮基底層的黑色素顆粒迅速上移至皮膚表面，出現聚集有黑色素顆粒的細胞壞死碎片。IPL治療中及治療後的紅斑及疼痛較輕，一般在1天內消失。多數患者有輕微結痂，一般在1~2周內脫落。治療後可立即使用化妝品，無需傷口護理，不會發生感染或疤痕形成。IPL治療後炎症後色素沉着比Q開關激光和剝脫性激光要輕。

Source: 黃褐斑