激光换肤分为剥脱性激光换肤和非剥脱性激光换肤。剥脱性激光换肤比非剥脱性激光换肤创伤更大，治疗后恢复时间也更长。但在疗效方面却有无可比拟的优势，至今仍是国际上嫩肤的“金标准”。这里我们介绍四种剥脱性换肤技术：CO2激光、铒激光、点阵激光和等离子技术。
（一）发展
CO2激光发明于1964年，主要用于现代皮肤病的治疗。最初的CO2激光为连续激光，作为切割工具使用。用CO2激光切割时，可以减少手术时出血，减轻术后疼痛。但由于其热传导性，对周围邻近组织造成太大的热损伤，限制了其作为切割工具的使用。20世纪70年代，连续CO2激光开始用于激光表皮重建治疗，利用CO2激光“激光汽化”皮肤的原理治疗纹身、增生性疤痕、光化性唇炎、汗管瘤皮肤疣等。20世纪80年代，CO2激光被尝试用于老化皮肤的磨削治疗，但不稳定的疗效和明显的疤痕增生限制了CO2激光在美容方面的应用。20世纪90年代初，新一代具有选择性光热效应的CO2激光诞生，它采用高峰值功率、短脉冲、快速扫描的CO2激光系统。由于其作用时间小于组织的热扩散时间，激光瞬间汽化目标组织，热能来不及传导至周围，从而将对正常组织的热损伤降到最低。在去除老化表皮的同时，通过可控的热刺激作用于真皮，使真皮的胶原蛋白重新组织，从而达到嫩肤的效果。这一技术进步使新一代脉冲CO2激光系统能够产生更优越的治疗效果，而且比以前的连续CO2激光更安全。
（二）前言CO2激光是波长为10600nm的红外光，可被组织中的水分强烈吸收。激光被组织吸收后，组织中的水分被加热并转化为局部热量，达到100℃后汽化，最终对靶组织造成损伤。CO2激光分为连续CO2激光和脉冲CO2激光两大类。
（三）原理CO2激光是最早用于表皮重建的激光。要达到皮肤重建的有效性和安全性，必须将热损伤区控制在靶区范围内（靶区是含水的皮肤组织）。因此，治疗时CO2激光的脉冲宽度和能量必须满足一定的要求。CO2激光在皮肤内的穿透深度为20~30um，对于20~30um厚的水，其热弛豫时间小于1ms，对于CO2激光来说，要汽化这么厚的组织至少需要5J/cm?的能量。因此，根据选择性光热效应理论，在皮肤剥脱术中，脉冲CO激光的理想脉冲宽度必须小于1ms，每个脉冲提供的能量密度必须大于5J/cm'。
（四）分类由于早期CO激光采用连续波模式，其组织停留时间大于皮肤浅层热弛豫时间（1ms），造成过度的非特异性损伤，使临床上瘢痕形成、色素脱失或色素沉着等并发症发生率极高，由于其并发症多，限制了其在美容领域，特别是在嫩肤方面的应用。新一代CO激光由于技术创新，具有选择性光热效应，其峰值能量密度大于皮肤组织剥落阈值（5J/cm2），但组织停留时间小于皮肤热弛豫时间（1ms）。新型CO激光主要有两种作用模式，一是通过缩短脉冲宽度来限制组织停留时间--UltaPulse技术；二是利用扫描技术，使连续波CO激光束快速扫描组织，在组织任一点的停留时间不超过1ms--Silk Touch技术。Ultra Pulse技术是最早应用于临床的高能脉冲C0,激光。它是Coherent公司生产的脉冲激光机，采用专利技术使C0，激光工作在真正的脉冲方式下，激光脉冲宽度为0.6~1ms，最大脉冲能量为500mJ，热损伤深度小于70um。该机有两种工作模式，一种是连续波输出模式，一种是脉冲波输出模式，具有切割和汽化两种功能。配备0.2mm、0.3mm、1.0mm、3.0mm手工具和专用的电脑图形发生器（CPC），可根据皱纹形状调整和发射7类56种不同的电脑图形，最大扫描图形直径可达19mm。这种可以调整光斑大小、强度和光斑形状的图形发生器使治疗操作更快、更均匀。使用不同的模式可以快速准确地完成小面积或大面积的治疗。
Silk Touch技术以传统连续CO2激光为基础，配备微处理器控制聚焦光束快速扫描目标组织，确保光线在任何特定部位停留时间小于1ms。对于除皱，可使用Sik Touch（ST）或Feather Touch（FT）扫描设备。ST和FT的脉冲宽度均为0.4ms。ST扫描模式是每次曝光重复扫描两次。FT模式可以更表层地汽化目标组织，留下较小的颜色损伤层。适用于细小皱纹和表层色素异常。Silk Touch可选手柄为125mm（光斑直径2.5~3.7mm）、200mm（光斑直径4~11mm）和260mm（光斑直径7~15mm）。
在皮肤光老化方面，CO2激光常用于治疗皮肤松弛、浅表细纹、日光性角化病等，此外，还可用于治疗增生性酒渣鼻、痤疮疤痕、陈旧性疤痕等。
面部动态皱纹如眉间纹、深额纹、鼻唇沟、深笑纹等均不适宜进行CO2激光治疗，另外，黄褐斑、白癜风、疤痕体质等色素性疾病也是CO2激光治疗的禁忌症。
2. 铒激光（Er：YAG）表皮重建
（一）发展
由于CO2激光的缺点，如脱色、色素沉着、长期红斑、延迟愈合和感染等并发症，这些并发症促使激光技术和设备的不断改进。理想情况下，激光系统应该能够产生强大的剥离功能，同时显着减少对组织的非特异性损伤。因此，一种可以精确去除皮肤而没有CO2激光组织坏死区的激光——掺铒石榴石激光（Er：YAG激光）问世了。它对水的高亲和力使其能够准确有效地剥离组织，同时其激光束具有最小的扩散和最小的残留热损伤。
（二）引言 铒激光分为连续铒激光和脉冲铒激光，由于连续铒激光创伤性大，临床上很少使用，目前临床上最常用的铒激光是脉冲掺铒石榴石激光（Er:YAG 激光）。 （三）原理
Er：YAG激光产生的光属于电磁波谱的近红外部分，波长为2940nm。铒激光对水的吸收系数是CO2激光的16倍，这使Er：YAG激光产生的能量比CO2激光更容易被薄层组织吸收，其在组织中的穿透深度只有2.5um。由于铒激光的能量几乎被水完全吸收，能量转换率极高，脉冲作用时间极短，仅在几毫秒或更短的时间内，使含水量较高的皮肤组织在受到铒激光照射的瞬间直接汽化；同时由于脉冲宽度极短，热能很少传递到周围组织。因此，铒激光具有精确的表皮磨削功能，残留坏死组织少，创伤小，愈合快。同时，Er：YAG激光的波长与胶原蛋白的最佳吸收峰(3000nm)相一致，因此也能被胶原蛋白选择性吸收。在激光表皮重建中，米勒注意到组织去除与凝固之间存在着竞争，铒激光的组织去除效果高于凝固效果，这使铒激光能够穿透至真皮深处，继续去除组织。与C0，激光不同，Er：YAG激光实现的是真皮层去除，而不是真皮层的热凝固。由于铒激光热损伤范围小，可直接去除真皮层中的胶原蛋白，因此，当用高能量多次照射时，铒激光可穿过真皮层进入皮下组织层去除组织。由于胶原蛋白的选择性吸收，E：YAG激光也可用于去除疤痕组织。轻度皮肤老化的激光表皮重建一次照射即可完成，且热损伤很小。每次额外的照射都能产生可预测的损伤，直至真皮深层。Er：YAG激光每次脉冲的能量密度为0.25J/cm2，每次脉冲的皮肤磨削深度正好是1um。随着激光能量的增加，每次照射造成的组织去除深度也精确地增加。Hohenleuter等注意到，当超过组织去除阈值时，能量密度每增加1J/cm'，磨削深度增加2.5um。在能量达到25J/cm'之前，能量密度与磨削深度基本呈线性关系，Er：YAG激光的磨削阈值接近1.5J/cm'。当激光能量在1.5～25J/cm'内时，以组织清除为主，产生的热损伤保持在最低水平；当能量超过25J/cm'后，每次照射造成的组织去除量减少，凝固作用增强。
采用Er：YAG激光进行激光表皮重建，当能量密度为5J/cm?时，扫描4次即可将表皮气化；当能量密度为8J/cm'时，扫描2次即可将表皮气化。
（三）分类由于传统Er：YAG激光速度慢、能量低、磨削效率低、凝固性能差、无法止血、磨削深度浅、难以治疗深层皱纹等缺点，20世纪90年代末发展了双模式Er：YAG激光，加入了长脉冲铒激光，使其脉冲宽度由350ps增加到10ms。可调式Er：YAG激光系统集长脉冲（凝固）和短脉冲（磨削）的功效于一体。目前，在生产的可调式Er：YAG激光系统有三种类型；另一种是可调脉冲宽度Er：YAG激光（CO、Cynosure），可以发射不同宽度的单脉冲；还有一种是双模式（磨削和亚磨削/凝固模式）脉冲ET：YAG激光（Contour、Sciton），第三种可调式Er：YAG激光系统是结合CO和Er：YAG激光的激光系统（Derma-K、Lumenis）。 CO:Er:YAG 激光系统是一种可变脉冲宽度铒激光，可提供从 500us 到 10ms 的脉冲宽度。短脉冲宽度用于磨削，长脉冲宽度产生类似于 CO 激光对组织的凝固作用的热效应。双模式 Contour Er:YAG 激光采用“最优复合”脉冲串技术，将每个独立的 Er:YAG 激光脉冲堆叠，将高能量短脉冲宽度 (us) 剪切脉冲与低能量长脉冲宽度 (5~10ms) 凝固脉冲相结合。这种脉冲可以是纯剪切脉冲、纯凝固脉冲或两者兼有。单个脉冲可以完全去除表皮，凝固作用可以在真皮中产生热损伤和组织收缩，具有 CO 激光的汽化和凝固作用。控制面板可以选择去除深度和凝固深度。 Derma-K激光系统是集CO和Er：YAG于一体的激光系统，具有CO激光的凝固功能和Er：YAG激光的磨削功能。在两个E：YAG激光磨削脉冲之间发射CO2激光脉冲，起到亚磨削或凝固脉冲作用，其脉冲能量也可在组织去除和止血之间进行调整。
对于长脉冲Er：YAG激光系统，作为一般原则，深层皱纹和严重光老化最好用最长脉冲激光治疗，而浅表皱纹的轻度光老化则用短脉冲激光。对于精细组织雕刻和凝固模式激光作用后留下的热坏死组织的去除，可用短脉冲可调Er：YAG激光进行简单的磨削。
（四）与CO2激光的比较
多项研究已证实，当使用CO2激光进行皮肤重建时，其大部分能量用于加热而非剥落组织。Er：YAG激光发射的大部分能量用于剥落组织，而非加热组织。
与CO2激光皮肤重建相比，Er：YAG激光由于其极小的穿透深度和有限的残余热损伤，可以更准确有效地控制靶组织剥脱深度，从而导致术后恢复更快、不良反应更少。而且由于E：YAG激光剥脱更表浅，治疗过程中的麻醉要求和由麻醉引起的并发症显著减少。
由于Er：YAG激光的安全性较高，因此更适合颈部、前臂、手部等被认为是CO2激光皮肤重建禁区的区域进行皮肤重建。另外，皮肤黝黑的患者在E：YAG激光手术后色素改变的发生率远低于CO2激光。但由于Er：YAG激光缺乏组织凝固作用，导致浅表真皮血管破裂出血，这也限制了其能够达到的剥离深度，而且不能引起明显的组织收缩，因此临床效果比CO2激光差很多。很多专家认为，CO2在皮肤重建方面的良好效果是热诱导组织变化的结果。大量研究表明，CO2激光治疗使真皮胶原蛋白发热，引起胶原组织收缩，合成新的真皮胶原蛋白。CO2激光皮肤重建可产生25%~40%的即刻组织收缩，而短脉冲Er：YAG激光尚未发现引起明显组织收缩。
（五）Er：YAG激光与CO2激光联合应用
鉴于E：YAG激光的优缺点，现今国际上大多数医生都倾向于将EYAG激光与CO2激光联合用于皮肤重建。Goldman等研究了使用Er：YAG激光去除CO2激光皮肤重建后的热坏死层。治疗方法是只在面部一侧使用Er：YAG激光，在另一侧先用CO2激光再用Er：YAG激光去除热损伤区。结果发现，联合治疗侧热坏死明显减少，愈合加快，红斑减少，不影响新生胶原的形成，治疗效果无明显差异。在口周皱纹的治疗中，联合使用CO2-Er：YAG激光可明显减少术后结痂、水肿、瘙痒等症状。但对于较深的皱纹，使用CO2-Er：YAG激光联合治疗与单独使用CO2激光治疗相比并无优势。
铒激光常用于治疗面部轻中度光老化皱纹（如眶周皱纹、面颊和额部静态皱纹）、中度面部萎缩性瘢痕、颈部皮肤及小的皮肤病变。（七）禁忌症
对于残留的动态皱纹（如眶周、眉间、额部），单用E:YAG激光效果不佳，可采用肉毒杆菌毒素注射配合Er:YAG激光皮肤重建，可取得良好效果。CO2激光常用于口周皱纹及较大皮肤病变（如酒渣鼻）的去除。
III. 点阵激光表皮重建
（一）发展
为了克服CO2激光和Er：YAG激光在表皮重建方面的不足，治疗时尽可能保留其对胶原纤维合成的强刺激作用，点阵激光技术就是在这样的背景下应运而生的。其理论源于2004年RoxAnderson提出的局灶光热效应（fractional phototermolysis）理论。2007年汽化点阵激光概念的引入，使点阵激光的概念得到了进一步的发展。由于点阵激光的优势，一出现就迅速得到了临床医生的认可，成为近年来激光专业研究的热点。
（二）引言
分形激光是点阵激光一词的翻译，又称像素激光或穿孔激光。这种激光利用一些特殊的手段，使激光发出许多细小一致的光束，每束光束之间有正常组织间隔作为热扩散区，以减少激光治疗时对皮肤的热损伤。与传统经典的烧蚀全层表皮重建相比，点阵激光的损伤范围大大缩小，伤口愈合更快，副作用也明显减少。
产生点阵图案的方式有三种，第一种是通过“滤光片”，也就是在激光束前安装一个特殊的装置，这个装置由许多微小的透镜组成，就像一个有无数个孔的筛子一样。当激光束发射出来，经过这个装置后，光线会被重新分割成无数个阵列状的光点，这样光束作用在皮肤上就会呈现出点阵排列的样子，这种方式的特点是光点和光点的密度、大小都是恒定的。第二种方式是电脑芯片控制的图案发生器产生点阵光束，这个发生器安装在激光器的输出端，它把激光束变成无数的小光束，让它们按顺序或随机产生，最后作用在皮肤上形成不同的点阵扫描图案，这种方式的特点是激光的光点密度可以调节，光点的图案和扫描顺序也可以调节。第三种方式是使用扫描治疗头。治疗时，激光手柄在皮肤上滑动，光点会自动在皮肤上扫描，最后形成点阵光。
点阵激光分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光两大类，这里我们来介绍一下剥脱性点阵激光在光老化方面的应用。
（三）原理点阵激光是一种基于局部光热作用（点阵光热分解）原理的激光。所谓局部光热作用，是指将水吸收性强的激光光束调整到几百微米，在保证一定能量密度的情况下作用于皮肤。激光会穿透表皮进入真皮层产生热损伤，从而启动人体程序性的伤口愈合过程。点阵激光将光束排列成点阵状，这种点阵热刺激会均匀地作用于皮肤，导致包括表皮和真皮在内的整层皮肤发生均匀的重塑和重建。这就是局部光热作用的原理。激光作用于皮肤时产生的大小均匀、排列均匀的三维柱状热损伤区称为微热区（MTZ）。这种微热损伤引起的柱状热变性区在表皮内形成柱状微表皮坏死碎片（MENDS）。当能量密度足够大时，可将真表皮组织汽化，形成真孔（microscope ablative zoon，MAZ）。若激光束仅造成柱状热变性区，则称为“非汽化点阵激光”。若形成真孔，则称为“汽化点阵激光”。目前认为MTZ大小小于300~500wm为真点阵激光模式（fractional photothermolysis），若大于500um则认为是点状表皮重建或点状磨削（fractional resurfacing）。常用的点阵激光MTZ直径在400pm以内，可穿透至1300um深度。激光种类、波长及能量密度决定MTZ直径及穿透深度。对于同一台激光，每束点阵光束的能量越高，产生的MTZ直径越大，穿透深度越深。与传统剥脱性激光不同，点阵激光产生热损伤时，只有MTZ为热损伤区，而周围组织为完整的正常组织。在伤口修复过程中，这里成为活细胞的蓄水池，其角质形成细胞可快速爬至MIZ区域，使其快速愈合。研究发现，MTZ区域表皮再生可在24-48小时内完成，4天后产生新的胶原蛋白。与传统剥脱性激光相比，点阵激光损伤范围大大缩小，伤口愈合快，副作用轻，使全脸剥脱性表皮重建成为可能。
点阵激光可以使用不同波长的激光，但它们的共同点是水对它们的吸收性强，也就是水是它们的作用靶点。当激光作用于皮肤时，皮肤组织中的表皮、胶原纤维、血管等含水结构可以吸收它，产生热效应，从而促进新的胶原纤维的合成、胶原重塑、表皮更新，最终达到去皱、改善肤质的效果，达到嫩肤的目的。不同波长的激光产生的热效应不同，又可分为两大类：一类是非汽化点阵激光，一类是汽化点阵激光。非汽化点阵激光只产生柱状热变性区，主要是波长范围在1320~1550nm的中红外激光，而汽化点阵激光产生真正意义上的光圈，主要是C0、激光、铒激光和YSCG点阵激光。这里我们仅介绍用于烧蚀表皮重建的汽化点阵激光。
1、Er：YAG点阵激光：波长为2940nm的Er：YAG点阵激光的特点是对水的吸收特别好，表皮汽化功能强，治疗精准，浅表性强。基于这一特点，激光在表皮内被吸收，难以透入深层。因此，可用于表皮的精细磨削和表皮的嫩肤治疗，如改善色素斑、毛孔粗大、皮肤粗糙、浅表疤痕等。但由于其对真皮作用小，对皮肤松弛的改善不明显。
2、CO2点阵激光 波长为10600nm的CO2点阵激光是所有点阵激光中疗效最好的激光，尤其在治疗皱纹、痤疮疤痕方面效果显著。以Lumenis公司的Anthracene（Fractal King）为代表的CO2点阵激光可以提供两种治疗模式，一种是具有代表性的ActiveFX模式，该模式下激光光斑直径为1.25mm，光斑密度和能量可任意调节，因此也可适应传统的汽化表皮重建治疗，该模式用于治疗色素性皮肤病时，疼痛感较轻，患者可以耐受，无表面中毒感。第二种模式是DeepFX模式，光斑大小为0.12mm，光斑密度和能量也可调节，该模式下激光穿透很深，可观察到明显的真皮收缩效果。临床上两种模式可以联合使用，并获得了较多的临床适应症。
3、YSGG点阵激光（钇钪镓石榴石，YSGG，钇钪镓石榴石激光）波长为2790nm，是波长介于Er：YAG激光和CO激光之间的一种激光，对真皮有一定的热刺激和止血作用，同时还具有良好的组织汽化功能。这是一种新型的激光系统，临床经验和文献较少。国际上报道该激光临床疗效明显，主要针对色素斑、皱纹、皮肤粗糙、毛孔粗大、皮肤松弛等老化皮肤，治疗一个月后即可见效。治疗风险小，治疗过程中无明显不适，治疗后恢复时间短，不需特殊护理，对生活、工作影响小。
（五）适应症
点阵激光在光老化方面的应用主要是针对各种细小皱纹、毛孔粗大、皮肤粗糙、皮肤松弛、日光性角化及各种色素斑等进行祛除，另外对痤疮后凹陷性疤痕、手术切口疤痕、外伤后疤痕等也有明显疗效。
（六）禁忌症
等离子皮肤再生（PSR）对于有疤痕组织、皮肤感染、全身免疫系统疾病或重要器官疾病的患者禁用。
（一）发展
等离子皮肤再生（PSR）是医学上的一项新技术，准确来说，它不是一种激光技术，而是一种非侵入性的皮肤再生治疗。等离子技术在外科手术中的应用已有十多年的历史，但在皮肤再生方面的应用才刚刚开始。面部除皱的等离子治疗技术最早由Phytecmc开发，并得到美国FDA的批准。自2007年以来，国际美容会议上就出现了等离子在美容中的应用报告，但目前使用这种技术的人并不多，临床经验也相对较少。我们在这里就简单介绍一下。
（二）引言
等离子体是一种特殊的物质状态，是物质除固体、液体、气体之外的第四种状态。固体物质加热到一定程度，吸收足够的能量后，就会变成液体，液体再加热就会变成气体，气体再加热就会变成等离子态，也就是原子失去外围电子，变成带正电的裸原子，电离后的气体状态，形成带电粒子（电子和离子）、中性原子、分子和自由基的混合物。这就是物质的第四种状态，叫等离子态。根据产生它的气体不同，会呈现出不同的光谱、温度、离子种类等。
等离子皮肤再生（PSR）是利用微等离子技术（microplasma technology）或Pixel RF技术，向皮肤释放能量（而非光）使皮肤产生热量，从而使表皮快速更新，真皮胶原蛋白再生，从而达到改善皮肤光老化的效果。由于这种能量的释放不依赖于皮肤的色素，因此适用于大多数类型皮肤的治疗。
（三）原则
等离子技术的外部激发能量是由超高频射频电磁波产生的。在治疗机头中，高频电流作用于气体，产生等离子，等离子能发出一定波长范围内的辐射脉冲，峰值能量集中在可见光范围，波长在靛蓝和紫色范围内，也分布在近红外范围，脉冲宽度在毫秒范围内。之所以选择氮气作为气体工作物质，是因为它可以“净化”皮肤表面的氧气，从而降低治疗过程中热效应、结痂和疤痕形成的风险。等离子氮气在机头中形成后，通过石英喷嘴喷射出一个6mm的“光斑”。当探头接近皮肤时，等离子撞击皮肤，其能量迅速传递到皮肤表面，再传递到真皮上层，引起瞬时、可控、均匀的热效应，导致真皮胶原蛋白收缩反应，在此过程中不会发生组织爆裂或表皮剥落。等离子能量加热皮肤后，热损伤的表皮在上皮再生过程中可起到生物敷料的作用，有利于表皮的快速再生和胶原蛋白的形成。等离子换肤时，能量参数可调，参数设置高可引起表皮剥落，逐渐脱皮，随后表皮再生，类似CO激光表皮重建。参数设置低则热损伤不明显，只有脱屑而不是全层脱皮，类似微晶磨皮，治疗非常温和。此治疗对真皮内层的成纤维细胞产生长期刺激，导致新的胶原蛋白沉积，治疗后至少可持续3个月，达到紧致皮肤，去除皱纹，恢复皮肤弹性光泽的效果。
等离子技术的特点是：在整个治疗过程中，只是等离子本身的能量传递，而不是光能的吸收。与之前介绍的剥脱性激光不同，等离子嫩肤不需要色素作为靶色基，不会作用于皮肤色素细胞，也就是所谓的“色盲”特性。因此，适合于各种类型皮肤的治疗。研究证实，等离子嫩肤既具有剥脱性嫩肤的疗效，又具有非剥脱性嫩肤的并发症少、恢复快的优点，对面部皮肤的治疗安全有效，是一种理想的新型皮肤治疗方法。
等离子皮肤再生主要用于治疗面部皮肤光老化，包括皮肤粗糙、皮肤松弛、毛孔粗大及皱纹等，也适用于颈部、胸部及手部皮肤的光老化。另外等离子技术还可以治疗痤疮及痤疮疤痕、各种外伤及萎缩性疤痕、妊娠纹等。还有一种等离子纤维溶脂技术，是利用等离子微点射频作用于皮下脂肪，使皮下脂肪加热融化，达到溶脂塑身的目的。
瘢痕体质、皮肤感染、全身免疫系统疾病或重要脏器疾病者禁用。
