太田痣的臨牀治療

太田痣又稱齶部棕綠色痣、眼部真皮黑色素細胞增多症，1938年由Ohta醫生首次報道，故名“太田痣”。太田痣是沿三叉神經眼支和上頜支，影響鞏膜及患側面部的灰藍色斑塊狀病變，多見於有色人種，如東方人、黑人等。女性多見。發病年齡有嬰兒期和青少年期兩個高峯期，1歲內發病率佔61.35%。

1. 病因和發病機制

太田痣可能和遺傳有關，屬常染色體顯性遺傳，是指在胚胎髮育過程中，黑色素細胞從神經嵴移行到表皮時，由於某種原因未能通過表皮與真皮交界處而滯留在真皮內的病變。有研究認爲它可能不是黑色素細胞的殘留，而是一種類似藍痣的錯構瘤或痣樣病變。

2.臨牀表現

太田痣多發生於面部一側，5%～10%的患者面部兩側均有發生。損害通常分佈於三叉神經第一、二支支配的部位，即上下眼瞼、眶周區、顴區、顳區、額部及鼻部。約2/3的患者患側鞏膜藍染，少數患者還可累及齶部及頰黏膜。皮損常爲斑片狀，偶有結節狀，可呈褐色、藍灰色、藍色、黑色等色。斑片着色不均勻，呈斑點或網狀，邊界不清。一般褐色色素沉着多呈網狀或地圖狀，藍色色素沉着則多爲瀰漫性，斑點顏色常隨着年齡增長而加深。
色素斑50%爲先天性，其餘於10歲後出現，偶爾晚期或妊娠時出現。少數患者可伴有伊藤痣、持續性蒙古斑或鮮紅斑痣。太田痣很少惡變。

3.病理特徵

黑素細胞一般位於真皮中層，可累及真皮上層或皮下組織。黑素細胞數量較多，在病變隆起處較多，胞體細長，梭形，散在真皮膠原纖維間。少數病變可見噬黑素細胞。若病變累及眼部，除皮膚組織外，還可在其他組織包括深部骨膜見到黑素細胞浸潤。

4.診斷和鑑別診斷

根據色素的顏色、分佈、眼部受累情況可作出診斷，需與蒙古斑、藍痣相鑑別。
（1）蒙古斑是出生時就有的，可以自然消失。它不會影響眼睛和粘膜。組織和真皮呈黑色
細胞數量較少，位置較深。
（2）藍痣是一種藍黑色的丘疹或小結節，好發於手、足、面、臀背，組織內含有黑色素。
細胞聚集在一起。

5.治療

太田痣的色素異常終生存在，且隨着年齡增長，尤其在青春期後，色素沉着加重。太田痣是真皮層的黑色素增多症。因此，傳統的化學剝皮、去皮、植皮、冷凍、持續激光等損傷表皮至真皮層的治療方法，不僅難以徹底清除真皮層的黑色素細胞，還會造成表皮皮膚損傷，並對周圍正常組織造成不可逆的損傷，如留下疤痕、持續性色素異常等不良反應。如今，調製激光的應用，不僅能徹底治癒太田痣，而且對錶皮組織無創傷。
O-switch激光能有效穿透表皮，直達真皮深層的色素團，利用激光的爆破作用，黑色素吸收強能量激光後，瞬間膨脹破裂，形成微小碎片，在隨後的炎症反應中，色素顆粒被巨噬細胞吞噬，並被酸性水解酶降解或通過淋巴系統代謝。
調零激光的脈衝時間短於皮膚的熱弛豫時間，不發生熱彌散，激光產生的熱量來不及傳導至周圍的正常組織及表皮，在色素顆粒被去除的同時，正常的組織結構和細胞框架仍保持完整，修復迅速，因此即使經過多次治療也不會產生疤痕，能夠達到良好的治療效果。
（1）Q開關紅寶石激光器
波長爲694nm，脈衝寬度爲20~40ns，峯值功率在10mW以上，對黑色素吸收好，穿透力強，可用於治療各種內源性或外源性色素病。而且血紅蛋白在此波長下的吸收明顯減少，形成低谷，因此引起紫癜或出血的風險相對其他激光較低。但它也被表皮黑色素明顯吸收，從而增加較黑皮膚色素減退的風險。較早用於Q開關激光治療太田痣。激光治療操作步驟：
1. 手術前注意事項
（1）建議手術前1周內不要使用粉底化妝品。
（2）治療前要注意防曬，防止出現曬斑。如果已經出現曬斑，需要先對曬斑進行治療，等曬斑消退後再進行激光治療。
（3）如面部皮膚本身有炎症，應先進行治療，控制面部炎症。
2.術前清潔 面部治療前必須先清潔皮膚。治療區域常用氯甲硫氨酸消毒皮膚，待皮膚乾燥後方可進行治療。切勿使用碘伏消毒皮膚，因爲碘伏會引起刺激性皮炎，外用後難以清潔，也可能影響激光吸收。
3.表面麻醉/全身麻醉 如果皮損較小，疼痛可以忍受，則不需要麻醉。也可以在激光治療前在治療區塗抹複方利多卡因軟膏約60分鐘，可減少疼痛約50％。 如果皮損較大，對疼痛敏感，或患者年齡較小，治療時可能不配合，可以考慮在麻醉下治療。兒童或成人的小面積皮損可以採用局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，兒童大面積皮損可以採用全身麻醉。
對於面部一側大面積太田痣，可採用以下神經阻滯麻醉：

①眶下神經;

②顴神經；

③滑車上神經；

④眶上神經。建議對中外側頰部和上眼瞼區域進行浸潤麻醉。在眼瞼周圍進行激光照射時，在眼內滴注局部麻醉藥後，需要佩戴金屬角膜保護罩，以防止激光損傷角膜。進行局部浸潤麻醉時，使用27號針頭，儘可能緩慢地注射含腎上腺素的1%利多卡因。每次注射點應在前一次注射浸潤麻醉起效的部位，以減輕疼痛。4.對於眼睛的保護，操作者應佩戴專用護目鏡。在眼部周圍進行局部麻醉時，注意不要將針頭插入過深而傷及眼球。患者可以在進行麻醉前先佩戴角膜保護罩或角膜保護板
注射。5.術中治療反應：治療點直徑爲3~7nm，參考能量密度爲4~8J/cm?。照射部位皮膚立即變白爲佳，皮膚變灰後可能會出現輕微水腫、充血，但這不是必須的。應形成水泡。較暗部位能量密度最好降低0.5~1J/cm?，激光照射至皮膚剛發白處，下次發射點之間稍有時間間隔。激光一個點接一個點照射，點間應有20%~40%的重疊。通常5次以上。
6.術後處理。治療後皮膚會有明顯腫脹，應立即冰敷20分鐘，再用凡士林軟膏及不粘紗布外敷，維持局部溼潤環境7至10天。激光治療後手術區可能出現以下反應：
（1）水泡：主要發生於皮損顏色較深或治療劑量較大時。一旦出現水泡，應積極預防感染，並待1～2周以上乾涸。
（2）色素減退：紅寶石激光治療後較常見，多爲暫時性，6個月左右基本消失。

17. 手術後注意事項
（1）激光治療皮損及結痂後的新生皮膚嬌嫩，應採用輕柔、無摩擦刺激的方法洗臉、化妝。
（2）兩次治療間隔期間，需使用防曬霜，防止日光照射。
（3）炎症性色素沉着在激光治療後持續時間較長，一般要3~4個月纔會消退。必須等到上一次激光消退後色素沉着變淡後才能進行下一次治療。如果在色素沉着還未消退時再次進行治療，激光會被表皮中的黑色素吸收，無法到達真皮層，影響治療效果，延長色素沉着時間。
（4）患者接受一次Q開關激光治療，只能破壞部分真皮黑色素細胞，因此多數病例在第一次治療後色素變化不明顯，經2～3次治療後，多數病例色素開始變淡，效果明顯，3次治療後更爲常見，隨着治療次數增加，治療效果會更加明顯。治療週期一般爲5～6個月，如果間隔時間過短，會影響治療效果。因爲治療後皮損內被粉碎的黑色素顆粒不能立即清除，需要一段時間才能被人體防禦系統代謝掉。
（2）Alexandrite Q755 激光器
波長755nm，脈寬50~100ns。治療光斑2~6mm，參考能量密度6~10J/cm2。治療區域變灰白時也適合治療，幾分鐘後會有少量血液滲出，變成暗紅色，一般不會出現點狀出血。此波長對褐色色素吸收效果較好。因此Q755激光可用於治療淺色、棕褐色病變及淺表病變的太田痣，更適合嬰幼兒、兒童、眼周、皮膚嬌嫩者太田痣的治療。（治療前操作及治療後護理與Q694nm激光配合。）
（3）Q開關Nd:YAG激光
波長爲1064nm，脈寬爲4~10ns，光斑爲2~6mm，能量密度爲5~9J/em'，此激光具有波長較長、脈寬較短、穿透深度深的特點。棕色色素對1064nm波長激光的吸收較差，而黑色素吸收較好，因此對深藍色或藍黑色的太田痣皮損是最佳選擇。Q開關Nd：YAG1064m激光效果最好。治療後皮損立即變白，隨後有大片針狀血點滲出，形成血痂覆蓋創面，經7~10天或更長時間結痂脫落癒合。部分患者可能需要2~3周皮膚纔會脫落。眼瞼、顳部等皮膚組織比較薄嫩、血管豐富的部位可能會出現紫斑，一般1周左右即可消退，不需要特殊治療，治療前的操作和治療後的護理配合Q694nm激光即可。
1、預後臨牀上多采用Q開關激光治療太田痣，一般來說，患者年齡越小，效果越好，治療次數越少，這是因爲幼兒皮膚較薄，皮損表淺，新陳代謝較強，兒童一般需治療2～3次，成人一般需治療5～6次。
對於皮膚病變，一般額頭、顴骨等突出部位的皮損治療效果最好，而眼瞼部位的皮損治療效果相對較差，可能與眼瞼組織疏鬆、色素細胞分散、組織含水量高有關。另外，膚色較淺的患者治療效果較好，所需治療次數也比膚色較深的患者少。因爲膚色較深的人皮膚中的黑色素吸收更多的激光能量，使穿透皮膚深層組織的激光強度減弱，從而減弱激光的有效性。
2.復發：若皮損未徹底清除，中斷治療後仍有概率出現色素斑復發或再度加重。其復發的誘因可能與日曬、疲勞、月經期、妊娠期、青春期雌激素水平波動等有關。當肉眼觀察膚色接近正常或已趨於正常時，若真皮組織中仍殘留有太田痣異常色素細胞，則會延遲出現。日曬、疲勞或性激素刺激，可能會激活真皮層黑色素細胞，導致色素斑再度出現或加重。因此，建議及早治療，育齡前女性患者應儘量徹底治療皮損，治療後避免過度日曬，並進行長期隨訪，若出現復發，應及時積極治療。

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